Земская медицина и обращаемость за медицинской помощью на рубеже XIX–XX вв.: на примере статистических медицинских отчетов Самарского уезда

Данилов Евгений Владимирович аспирант, кафедра исторической информатики, Московский Государственный Университет 119991, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, 27 корп. 4, оф. Г-423 Danilov Evgenii Vladimirovich Postgraduate student, Department of Historical Information Science in Lomonosov Moscow State University 119991, Russia, Moscow, Lomonosovsky Prospekt, 27 bldg. 4, of. G-423 random.pc.user@gmail.com Другие публикации этого автора

Постановка проблемы

На рубеже XIX–XX веков Россия находилась в состоянии активного социального и экономического развития, которое эхом приводило в движение многие аспекты общественной жизни в стране. Так, этот период в том числе был отмечен бурным развитием общественной медицины (в особенности земской): частые съезды врачей, дискуссии о реформировании медицинского ведомства, активное строительство новых больниц. Сложившаяся исследовательская традиция в истории медицины довольно разнообразна: в ней представлены как работы, посвященные описанию организации и деятельности медицинских институтов и деятелей [1–4], так и более узкоспециализированные (работы, посвященные проблемам отношения и соотношения власти и медицины ^{[5; 6]}, медицины и общества ^{[7; 8]}, медицины и статистики ^{[9; 10]}. Однако стоит все же отметить, что изучение общественной медицины Российской империи именно в призме статистического анализа до сегодняшнего времени остается достаточно неактивным. В этой работе делается попытка исследования функционирования земской медицины на примере Самарского уезда в конце XIX – начале XX веков. Во многом она является продолжением работ, в которых было проведено исследование того, как распределялся уровень обращаемости населения за медицинской помощью и какие факторы влияли на этот процесс ^{[11; 12]}.

Обращаемость за медицинской помощью была выбрана в качестве предмета исследования потому, что она является индикатором взаимодействия здравоохранения и общества: человек, который сталкивается с проблемой со своим здоровьем (или считает, что сталкивается), обращается за медицинской помощью в медицинские институты. Но может и не обратиться – и на это решение о (не)обращении за медицинской помощью влияет множество факторов самого разного характера. Эта работа во многом опирается на методологию “моделей здорового образа жизни” (health seeking behaviour), которая в общем виде исследует проблематику поведения людей в отношении собственного здоровья: ведения (не)здорового образа жизни, обращения в медицинские институты, тактик лечения болезней и многого другого [13–16]. В частности, в эту зонтичную область входит тематика healthcare seeking behaviour, которая исследует факторы, оказывающие влияние на человека при принятии решения обращаться в больницы за медицинской помощью. В общем виде их можно определить в виде совокупности социоэкономических, культурных, географических, организационных факторов, которые влияют на поведение людей в вопросе о взаимодействии с областью научной медицины ^{[17; 18]}.

В социологическом измерении такой подход во многом перекликается с понятием медикализации, которая возникла во второй половине XX века ^{[19, с. 21; 20]} и предполагала вовлечение людей в контакт с медициной, а также восприятие своего тела и его девиаций в медицинской оптике. В некотором смысле это перекликается с призывом Роя Портера воспринимать историю медицины не только как историю врачей, больниц и медицинских теорий, но также как историю самих больных, их восприятия своего здоровья и его девиаций, взаимоотношений с врачами и научной медициной в целом ^[21].

Одной из магистральных работ, которые изучают медицину с точки зрения восприятия ее пациентами в Российской империи, является труд Гавриила Ивановича Попова “Русская народно-бытовая медицина” ^[22]. Попов, основываясь на данных “Этнографического бюро” князя В.Н. Тенишева ^{[23, с. 274–275]}, обобщил и проанализировал сведения о восприятии крестьянами Европейской России проблем, связанных с их здоровьем: отдельная глава этой книги посвящена и отношению крестьян к научной медицине. Исследования Попова говорят о том, что динамика взаимоотношения людей и медицины не исчерпывается исключительно инструментальной логикой, то есть условной доступностью медицинской помощи, но также сформирована под влиянием социальных и культурных факторов ^{[23, 276–277]}.

Впрочем, необходимо заметить, что “Русская народно-бытовая медицина” – это этнографо-антропологическое исследование, и сделанные в ней выводы, несмотря на огромную научную ценность, было бы замечательно дополнить статистическими оценками. В моих исследованиях были совершены попытки оценить степень однородности распределения уровня обращаемости: они показали, что в Европейской России уровень обращаемости был в значительной мере распределен неравномерно в регионах как на уровне губерний ^[11], так и на уровне уездов ^[12]. Кроме того, в отношении амбулаторного сектора были сформулированы предположения о том, что организационные и инфраструктурные факторы не оказывали доминирующего влияния на уровень обращаемости, что, вероятно, связано с действием факторов иного характера: социальных, культурных, экономических и иных. Такое наблюдение перекликается с работой Попова, хотя стоит отметить, что формат такого доказательства имеет характер “от противного”.

В настоящей статье представлена попытка проанализировать развитие медицины в Самарском уезде на рубеже XIX – начале XX веков через призму эволюции процессов обращаемости в нем за этот период. Основной фокус исследования направлен на сравнение и оценку того, в какой степени была распространена практика обращения за медицинской помощью в Самарском уезде в разных его частях – среди медицинских участков и волостей.

Данные

Данное исследование опирается на сведения, содержащиеся в медицинских отчетах Самарской уездной земской управы, выпускавшихся в 1880-ых – 1910-ых годах. Эти отчеты являли собой сборники статистических сведений о состоянии медицины и здравоохранения в Самарском уезде. Каждый отчетный год был отражен в отдельном отчете, которые выпускались в следующим за отчетным году. Формуляр отчетов с течением времени менялся: в 1880–1890-ых годах они в основном состояли из двух условных частей: из отчетов врачей о состоянии дел за отчетный год в медицинских участках, к которым они были прикреплены, а также общей сводки по уезду, которая составлялась на основе участковых отчетов. Впрочем, к началу XX века формуляр претерпел изменения: в медицинские отчеты были введены протоколы и журналы совещаний врачей уезда, на которых часто обсуждались организационные вопросы: о выплате пособий, об открытии новых лечебниц, о режиме работы ^{[24, с. 133]}, о командировках ^{[24, с. 117]} и т.д.

Общая сводка включала сведения о характеристике медицинских участков (их территориальном расположении, количестве населения, медицинского персонала), амбулаторном и стационарном приеме, акушерской помощи и оспопрививании. Синтез этих данных основывается на использовании карточной системы, внедрение которой в процесс врачебного дела активно пропагандировалось как минимум в сфере земской медицины (в силу больших потенциальных возможностей по пространственному и социально-демографическому анализу заболеваемости населения ^{[25, с. 17–32]}, хотя она и вызывала недовольство в силу своей трудоемкости – особенно на начальном этапе ее введения ^{[26, с. 99–105]}). Карточки в основном заполнялись врачами в амбулаториях на основе принятой номенклатуры болезней, в то время как в фельдшерских пунктах фельдшеры заполняли карточки только в случае приема пациентов с заразными болезнями. В стационарных лечебницах (больницах и приемных покоях) также велась карточная система учета пациентов. Сведения по каждому участку присылались в управу в начале следующего отчетному года ^[24].

Содержательную целостность отчетов можно охарактеризовать следующим образом. За довольно долгую практику публикации отчетов – с 1886 года ^{[27, с. 65]} – динамика степени наполняемости отчетов вполне ощутима. Так, до конца 1890-ых годов в отчетах по большей части были приведены только самые основные сведения о числе больных и основных параметрах медицинских участков, при этом дифференциация этих данных была довольно скудной. Так, например, в этот период практически не соблюдалось разделение приема пациентов в амбулаториях и фельдшерских пунктах, не было представлено уточненной информации о самих фельдшерских пунктах, отсутствовала более детальная информация о приеме больных с разделением их по территориальному (волостному) принципу – эти лакуны во многом были восполнены в более поздних отчетах. То есть в целом с течением времени усложнялась структура отчетов и увеличилась степень их наполняемости, что во многом говорит о постепенном характере развития отчетности.

Наиболее ценными для этого исследования являются данные об инфраструктурном состоянии земской медицины в уезде (количестве медицинских участков и их характеристике) и обращаемости населения за медицинской помощью – как амбулаторной, так и стационарной. Эти сведения, совместно с данными по демографии (на основе Всероссийской переписи населения^[28]) и финансировании (содержащимися в отчетах Самарской земской уездной управы [29–31]) позволяют сформировать характеристику процессов обращаемости за медицинской помощью в Самарском уезде.

Необходимые замечания и дизайн исследования

В связи с тем, что уровень обращаемости подсчитывается как отношение числа обращений за медицинской помощью к численности населения, необходимо сделать следующую ремарку: демографические сведения, представленные в отчете, базируются на подсчетах движения населения, проводимых управой. Если до 1897 год нет возможности точной оценки того, насколько достоверны эти подсчеты, то на основе данных Всеобщей переписи эту оценку возможно произвести ^[28]. Так, согласно медицинскому отчету Самарского уезда за 1898 год уезд (без учета г. Самары) был поделен на 14 медицинских участков, в которых проживало 252 тысячи человек. В то же время, согласно Всеобщей переписи населения, население Самарского уезда по состоянию на 1897 год составило 267 тысяч человек без учета г. Самары. Получается расхождение в 15 тысяч (с запаздыванием в один год), что составляет около 6% относительно данных отчета. Причина подобного расхождения остается неясной – впрочем, такая разница в оценках, вероятно, не является основанием категорически не доверять данным медицинского отчета, в силу чего представляется возможным использовать их для подсчета уровня обращаемости в уезде. Вероятно, это также дает основания относительно доверять демографическим подсчетам уездной управы и в отношении следующих лет, которые в основном были сформулированы на основе данных движения населения, в особенности к 1913 году – в силу того, что к 1913 году в Самарской губернии была проведена подворная перепись, в том числе и в Самарском уезде.

Дизайн исследования следующий: из всего периода 1886–1913 года было принято решение провести анализ по 2 временным срезам: за 1898 и 1913 годы. Обусловлено это тем, что в отчетах за эти годы были включены данные по обращаемости с разделением их не только по медицинским участкам, но и по волостям – то есть это дает возможность оценить уровень обращаемости не только в рамках медицинского участка, который может состоять из нескольких волостей и их частей, но и в волостной проекции, то есть реальных населенных пунктов, о которых есть демографические сведения.

Вначале дается краткая справка о состоянии медицинской инфраструктуры в Самарском уезде за 1886, 1898 и 1913 годы, затем следует изложение анализа обращаемости за медицинской помощью. В основном анализируются данные по первичной обращаемости за медицинской помощью как во врачебных амбулаториях, так и в самостоятельных фельдшерских пунктах. Для того, чтобы избежать возникновения путаницы в оперировании этими параметрами, было принято решение закодировать их следующим образом: первичная обращаемость за медицинской помощью в амбулатории представлена в виде амбулаторной обращаемости, первичная обращаемость за медицинской помощью как в амбулатории, так и в фельдшерские пункты – в виде общей обращаемости. Решение о введении такой терминологии обусловлено тем, что применять термин “заболеваемость” в отношении первичного приема представляется неверным в силу того, что первичные обращения свидетельствуют о скорее выявленной заболеваемости, нежели о приближенной к реальной, в силу сравнительно неразвитой культурой обращаться за медицинской помощью в случае болезни в дореволюционной России. Обращения в стационары в работе приведены как стационарная обращаемость.

Данные по обращаемости анализируются как в динамике, так и в призме распределения по территории Самарского уезда. Последнее представлено в виде двух проекций: деления по принципу медицинских участков и по волостному принципу. Такое разделение позволяет посмотреть на динамику обращаемости не только в пределах медицинских участков, которые сложены из нескольких соседних волостей и во многом дающих довольно условное представление о практиках обращения за медицинской помощью в реальных населенных пунктах, но и на примере самих волостей.

Земская медицина в Самарском уезде: характеристика

В 1886 году Самарский уезд был поделен на 9 медицинских участков. В каждом из этих участков находилась врачебная амбулатория, в которой осуществлялся амбулаторный прием – в основном врачом, но также и фельдшерами при этих амбулаториях (в том числе в отсутствие врача). В уезде насчитывалось 3 земские больницы и 1 приемный покой, в которых велся прием стационарных больных. Кроме того, действовало 16 фельдшерских пунктов, в которых также осуществлялся амбулаторный прием, этими пунктами заведовали фельдшеры. В среднем на 1 медицинский участок приходилось 1460 кв. верст, что условно соответствует радиусу участка в 21,5 верст (что существенно выше рекомендованного радиуса в 15 верст). В уезде прием как стационарных, так и амбулаторных больных к 1886 году осуществлялся бесплатно (бесплатный статус лечения сохранился как минимум до 1898 года ^{[32, с. 71]}), финансирование же шло по линии земской управы в рамках установленных смет с обязательной отчетностью врачей о расходах ^{[27, с. 64–65]}.

Всего в 1886 году в Самарском уезде было совершено около 113 тысяч первичных обращений за медицинской помощью: 61355 обращений было принято врачами, 51748 обращений – фельдшерами (к сожалению, определить, какая часть из них была принята фельдшерами в амбулатории, а какая – в фельдшерском пункте, затруднительно в силу непредставленности данных об этом в источнике). Также всего за год было принято 748 стационарных больных, которые суммарно провели более 15 тысяч дней в стационаре. Всего за 1886 год было потрачено 50853 рубля, предоставленных уездной управой – то есть удельная стоимость одного посещения составила около 45 копеек.

Ситуация довольно существенно изменилась к 1898 году. Так, количество медицинских участков увеличилось до 14, число фельдшеров увеличилось до 36 (из них 5 – в 5 фельдшерских пунктах). Средняя площадь медицинского участка уменьшилась до 940 кв. верст (средний радиус – 17,3 верст), в среднем на один участок приходилось 18 тысяч человек (по данным народонаселения уездной управы; около 19 тысяч на участок по данным переписи). Всего за 1898 год к врачам и фельдшерам обратилось 162380 человек, которые всего совершили 251318 посещение. Из них в амбулаториях к врачам обратилось 108889 человек (174228 посещений), к фельдшерам – 23334 человек (34571 посещений), в фельдшерские пункты – 30157 человек (42519 посещение). Стационарно лечилось 1176 человек (проведшие 9600 дней) в 3 больницах и 1 приемном покое с общим числом кроватей в 60 единиц. Общий расход составил 92508 рублей (при смете в 107850 рублей), что составляет около 37 копеек на одно посещение пациента, а удельный расход на медицинскую часть в отношении населения уезда – 37 копеек на человека (35 копеек по данным переписи).

К 1913 году инфраструктурное состояние здравоохранения в Самарском уезде стало следующим: число медицинских участков увеличилось до 20 (вместе с участком в Самаре, который был открыт для приема учащихся земских школ, служащих в управе, а также крестьян, находящихся в городе [отчет за 1908 год]), а фельдшеров – 76 (10 из них осуществляли практику в 8 фельдшерских пунктах). Средняя площадь медицинского участка составила 690 кв. верст (около 15 верст в радиусе на каждый участок). В среднем на каждый участок приходилось 18445 человек (согласно данным о движении населения уездной управы на 1913 год). Всего за отчетный год в медицинских участках было 299039 человек, которые совершили 508627 посещений. Из них амбулаторно лечилось 239273 пациента (совершивших 333015 посещений к врачам и 77149 посещений к фельдшерам), 59766 человек были приняты в фельдшерских пунктах (и совершили 98463 посещения). Стационарно в уезде лечилось 4163 человека (которые провели в стационарах 50077 дней) в 3 больницах и 11 приемных покоях с общим числом кроватей в 120 единиц. В целом в уезде было потрачено на медицинскую часть 252315 рублей (то есть удельное финансирование составило 72 копейки на жителя уезда).

Рис. 1. Количество первичных и повторных обращений за медицинской помощью в Самарском уезде, 1886–1913.

Источники: Отчет по обеспечению народного здравия по Самарскому уезду в… [по годам, 1886–1913] / Самарская земская уездная управа, 1887–1914.

Примечание: пробелы в данных обусловлены отсутствием источников.

В целом, с 1886 по 1913 годы существенно вырос инфраструктурный потенциал земской медицины – более чем в два раза выросло число медицинских участков и сотрудников в них. Впрочем, в стационарном отношении эта динамика была не столь линейной: в 1890-ых годах наблюдалось значительное уменьшение числа больниц и кроватей в них (что было связано, в том числе, и с несчастными случаями в виде пожаров, когда в 1894 году во всем уезде, за исключением г. Самары, действовала лишь одна больница из-за пожара в больнице Екатериновского участка), однако уже к началу XX века потенциал стационарного сектора вновь стал расти, что выразилось в увеличении числа лечебниц и кроватей в них. Динамика числа обращений за медицинской помощью также принимала в целом положительный характер: число первичных обращений в 1886–1913 гг. увеличилось более чем в 2,5 раза, а суммарное число первичных и повторных приемов – практически в 4 раза (Рис. 1); стационарных же больных стало более чем в 5 раз больше. Впрочем, наибольший уровень обращаемости в Самарском уезде наблюдался в 1909 году, после которого произошел некоторый спад; другой спад, наблюдавшийся в 1890-ых годах, скорее связан с отсутствием релевантных данных в отчетах. Также следует иметь в виду, что в Самаре действовала губернская земская больница, которая в том числе принимала жителей Самарского уезда, поэтому можно предположить, что какая-то их часть обращалась за медицинской помощью именно там (в особенности жители соседних с Самарой волостей).

Обращаемость за медицинской помощью в Самарском уезде: подсчеты и оценки

В 1898 году в Самарском уезде картина обращаемости выглядела следующим образом: амбулаторная обращаемость составила 497,6 обращений на тысячу человек в год, а показатель общей обращаемости достиг отметки в 565,6 обращений в пределах всего уезда (Таблица 1). Таким образом, в среднем практически каждый второй житель Самарского уезда обращался за медицинской помощью в лечебницы, подведомственные Самарскому уездному земству (впрочем, в это число также входит и некоторая доля жителей иных уездов и губерний). Этот показатель является усредненным в рамках 14 медицинских участков, в которых осуществлялся прием пациентов. Если же учесть долю повторных посещений, то показатели обращаемости видоизменяются следующим образом: амбулаторная обращаемость составила 828,5 обращений на 1000 человек, общая – 997,2 обращений. Во многом эти показатели условные в силу того, что они показывают усредненную оценку. Если же взглянуть на картину того, как уровень обращаемости варьирует от участка к участку, выстраивается следующая композиция. Наиболее высокий уровень амбулаторной обращаемости наблюдался в Спасском медицинском участке (806 первичных обращений на 1000 человек), наиболее низкий – в Кошкинском участке (323 первичных обращений на 1000 человек). Среднеквадратическое отклонение составило 137 обращений на 1000 человек, что означает, что в среднем каждый участок отклоняется от среднего уровня обращаемости на 137 единиц. Коэффициент вариации в таком случае составил для первичной амбулаторной обращаемости 0,26, который является наименьшим в сравнении с показателями иных параметров. Если учитывать прием в фельдшерских самостоятельных пунктах, то среднеквадратическое отклонение увеличивается до 273 единиц, а коэффициент вариации – до 0,48. Получается, что при добавлении фельдшерского приема в расчеты обращаемости растет уровень неравномерного распределения обращаемости между медицинскими участками. То есть, наличие фельдшерских пунктов в медицинском участке увеличивает неравенство в уровне обращаемости между участками.

Таблица 1. Дескриптивная статистика обращаемости за медицинской помощью в Самарском уезде, 1898 г.

	Амбулаторная обращаемость в медицинских участках	Общая обращаемость в медицинских участках	Общая обращаемость в волостях
Количество объектов	14	14	34
Средняя обращаемость, на 1000 человек	497,6	565,6	565,6
Минимальное значение	323,8	435,4	© 1998 – 2024 Nota Bene. Publishing Technologies. NB-Media Ltd.